Si ya son suficientemente reconocidas las dificultades
para la evaluación de los tratamientos para la
dependencia de sustancias, éstas se incrementan en
los programas con sustitutivos opiáceos, pues la filosofía
que los sustenta (9), los objetivos y el diseño de
los mismos varían de un país a otro (2,18), e incluso
en el nuestro, de una comunidad autónoma a otra
(19), de forma llamativa.
El perfil del paciente inicialmente atendido en el
PMM es el de un heroinómano de larga evolución,
con complicaciones médicas y escasa adaptación
sociolaboral, y que ha realizado previos intentos de
tratamiento. Este perfil coincide en general con el de
los heroinómanos en PMM en España (20) y en Asturias
(21). Cabe destacar, en lo que respecta a las diferencias
de nuestro grupo con el “perfil español de
pacientes de PMM”, una menor prevalencia de infectados
por el VIH, explicable por la menor tasa en Asturias
de adictos VIH+, seguramente en relación con el
mantenimiento de los PMM durante los años 80; y un
mayor nivel de desempleo, no sorprendente si consideramos
la situación de declive industrial y elevado
paro juvenil en el área por nosotros estudiada (Avilés).
Previamente a analizar los resultados de la variable
“calidad de vida”, creemos útil revisar las variables
“duras”.
Los resultados del EuropASI son congruentes con
los hallazgos analíticos de consumo de drogas (urinoanálisis)
y de estado físico (serología VIH). Y, en general,
también con la apreciación subjetiva del paciente
de su calidad de vida relacionada con la salud, medida
con el SF-36.
Todos estos hallazgos nos muestran una situación
muy mejorada respecto a la que el grupo estudiado
ofrecía al comenzar el tratamiento, tanto en lo que
respecta al consumo de drogas en general (drástica
disminución del consumo de heroína, importante la
del de cocaína, y cambios menos llamativos pero
constatables hacia un menor uso de benzodiacepinas
extraterapéuticas y cantidades elevadas de alcohol)
como al nivel de reinserción social (importante disminución
de problemas legales y más moderado incremento
del empleo, muy condicionado por el contexto
laboral del área). Además, las prácticas de riesgo asociadas
al consumo son casi inexistentes, siendo la
seroconversión VIH durante el tratamiento muy baja.
Por último, los propios pacientes manifiestan tener
una moderada satisfacción con su estado, atendiendo
a los resultados del SF-36.
Estos cambios se pueden relacionar, razonablemente,
con la permanencia en el PMM, aunque es
evidente que una aseveración en este sentido pasaría
por un estudio con “grupo control” sin tratamiento, a
todas luces inviable por razones éticas. El hecho de
que 49 pacientes se hayan mantenido en tratamiento
durante 4 años seguidos demuestra, una vez más, la
capacidad tan elevada de retención de los PMM (en
concreto, la del estudiado es del 67% a los 4 años) y
la necesidad de la misma para conseguir mejoras claras
en la calidad de vida de sus pacientes.
Con respecto a los logros alcanzados durante el
tratamiento con metadona, han sido varios los estudios
sobre las variables que podrían incidir en la manifiesta
efectividad de los PMM. Las más relacionadas
con un peor pronóstico son el consumo de cocaína u
otras drogas, la comorbilidad psiquiátrica, la dosificación
de metadona inadecuada, el tiempo en tratamiento
(retención) de menos de un año y la oferta
asistencial escasa. (2,4,10,18,22,23)
En nuestra investigación se confirman algunos de
estos aspectos, como son la efectividad general del
programa y la influencia negativa que ejercen la
comorbilidad psiquiátrica y somática (VIH+), y el
abuso de otras drogas (alcohol) en la mejora de la
situación de los adictos en el tratamiento, a pesar de
un tiempo en el mismo suficiente (4 años) y una dosis
de metadona adecuada (no se encontró relación alguna
entre ésta y el resto de variables estudiadas).
Los resultados de nuestro estudio indican que los
problemas de “salud mental” son aún importantes
en poblaciones drogodependientes relativamente
estabilizadas en tratamiento, ya que no sólo se reflejan
en los dominios menos “físicos” del SF-36 y en el
área de problemas psiquiátricos del EuropASI, sino
que con la EADG se identifica un importante porcentaje
de probables casos de ansiedad y de depresión,
que concretarían las patologías psiquiátricas concomitantes.
Las investigaciones sobre calidad de vida en adictos
fuera (24,25,26) y dentro de nuestro país (27,28),
demuestran una mejora notable de la misma tras un
tiempo en el PMM. Es llamativo el escaso número de
investigaciones a este respecto, máxime cuando,
como hemos comentado previamente, uno de los
objetivos de los PMM es una “mejora general de la
calidad de vida del adicto”, que en la mayor parte de
los casos parece medirse solamente con variables
“duras”.
Las dos experiencias más recientes que evalúan la
calidad de vida en estos pacientes son la australiana,
que muestra como los adictos al iniciar tratamiento
con metadona tienen una calidad de vida mucho peor
que la población general e incluso una salud física y
mental tan pobre que es similar a la de grupos con
enfermedades crónicas graves (somáticas y psiquiátricas)
(26). Y la más cercana de Barcelona, que confirma
una notable mejoría de la calidad de vida al año de
estar en PMM, que ya se aprecia el primer mes, aunque
sigue siendo peor que la de la población general
de esa ciudad; y que la mejoría es menor especial-
mente en aquellos consumidores de altas dosis de
heroína (27).
Sin embargo, la medida de este parámetro es una
incorporación relativamente reciente en los estudios
de evaluación de resultados de tratamientos en general,
salvo patologías como por ejemplo las tumorales,
y quizás se deba esperar un tiempo a su utilización en
el campo de las drogodependencias (6).
Aunque el instrumento para medirla sea diferente a
los de los estudios sobre adictos ya comentados
(salvo el de Ryan y White), los resultados obtenidos
en nuestra muestra avalan la sensación, también por
parte del adicto, de tener una aceptable situación, y
que probablemente ésta tenga que ver con el hecho
de permanecer en el PMM. Incluso ofrecen puntuaciones
semejantes, y en algunos dominios mas altas,
que las halladas en otros grupos a tratamiento por
patologías crónicas, tanto psiquiátricas como somáticas
en nuestro mismo medio (29,30,31,32). No obstante,
cabría decir que la calidad de vida de nuestro
grupo es, sencillamente, diferente a la de otros, aunque
ciertamente aún menor que la de la población
general (7), probablemente debida en gran parte a los
problemas somáticos (VIH) y psiquiátricos (depresión,
ansiedad) concomitantes y a una dificultad notable de
reinserción laboral.
En efecto, cuando se compara la calidad de vida de
nuestros pacientes drogodependientes con la que
presentan otros grupos de sujetos con patologías crónicas
en Asturias, utilizando en todos los casos el SF-
36, se aprecia que la de los pacientes drogodependientes
es relativamente semejante a la de pacientes
esquizofrénicos estabilizados en tratamiento; peor en
las escalas del componente mental y mejor en las
escalas del componente físico que la de los pacientes
hemodializados; peor que los enfermos trasplantados
de riñón en todas las escalas tanto del componente
mental como del físico; y mejor en general (salvo en
función social) que la de mujeres climatéricas sintomáticas.
Estas comparaciones quedan reflejadas en la
tabla 5.
Por último, realizando la comparación de nuestro
grupo con la población española general de 25-34
años (7), vemos que sus puntuaciones son menores
en todos los dominios, siendo las diferencias más acusadas
en salud general, vitalidad, rol emocional, y
salud mental (tabla 5); es decir, en las escalas más
relacionadas con el componente mental de la calidad
de vida relacionada con la salud.
Es necesario hacer hincapié en que la calidad de
vida de nuestro grupo está muy condicionada, como
era de esperar, por la infección por el VIH, y también
por la presencia de psicopatología (ansiedad, y especialmente
depresión), que la merman notablemente.
Las relativamente bajas puntuaciones en salud general,
vitalidad, rol emocional y salud mental están probablemente
relacionadas con estos hechos.
Por otra parte, hay que destacar que la información
aportada por el SF-36, es decir, la valoración subjetiva
del paciente, no es exactamente “paralela” a la reflejada
por los datos objetivos (análisis, situación laboral
y legal) o por los instrumentos de evaluación valorados
por el clínico, y en cierto modo considerados como
“objetivos” (EuropASI). Así, aunque los datos “objetivos”
señalan la importante influencia en los resultados
del tratamiento de los problemas con el alcohol,
del hecho de estar infectado por el VIH y de la ansiedad,
los datos “subjetivos” (SF-36) apuntan a que lo
más importante para el paciente, en cuanto a su
influencia, son los trastornos depresivos y su condición
de VIH+. Es decir, el estudio de la calidad de vida
puede ayudarnos a matizar y a priorizar los problemas
a resolver según el interesado.
FERNÁNDEZ MIRANDA, J.J.1; GONZÁLEZ Gª-PORTILLA, M.P.2; SÁIZ MARTÍNEZ, P.A.2;
G
UTIÉRREZ CIENFUEGOS, E.1; BOBES GARCÍA, J.2
(1) Unidad de Tratamiento de Toxicomanías. Servicios de Salud Mental de Asturias.
(2) Area de Psiquiatría. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo.